Ce document définit les orientations stratégiques en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Cette politique, partie intégrante du projet d’établissement, est présentée lors de la première CME de l’année et actualisée tous les ans au regard des résultats obtenus, du rapport de la CDU et des évolutions du contexte général interne et externe. La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est communiquée sur le site internet de l’établissement à l’ensemble des professionnels dans l’espace professionnel, aux patients, à leur entourage et autres usagers dans la rubrique « Qualité et gestion des risques ».

 

Politique de Gestion des Risques Associés aux Soins

La politique gestion des risques repose sur l'engagement et sur les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels de l’Etablissement. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de sécurité attendus par les patients, leur famille et plus généralement par l’ensemble des usagers et partenaires en prenant en compte les contraintes internes et externes spécifiques à l’établissement.
Indissociable de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, elle fonctionne en parfaite concertation et adéquation avec cette dernière. Elle s’appuie entre autres dans sa démarche sur le système qualité en vigueur et les outils fournis par ce dernier.

RESPONSABILITES, PROGRAMME et PLANS D’ACTIONS
En matière de gestion des risques associés aux soins, la Direction de l’établissement, en collaboration avec la Conférence Médicale d’Etablissement (CME) et le Comité de Pilotage (COPIL), a la responsabilité après avoir effectué un bilan de l’existant de :
 Désigner un Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins (CGRAS)
 Définir un programme d’actions de la gestion des risques associés aux soins
 Définir, adapter et mettre en place les structures pour le pilotage, la coordination et le traitement des risques. Ces structures auront en charge la rédaction de plans d’actions réévalués en tant que de besoin.
Actions assorties d’échéances, de responsables de leur mise en oeuvre, d’indicateurs de suivi et de réalisation.
 Développer la culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées
 Suivre la mise en oeuvre du programme d’actions et en évaluer les résultats

Toutes actions ayant pour objet :
 Les risques directement associés aux soins (organisation et coordination des soins, actes médicaux, hygiène, utilisation d’un produit de santé, gestion de l’information, etc.),
 Les risques liés aux activités dites de soutien sans lesquelles les soins ne pourraient être correctement mis en oeuvre (effectif de personnel et gestion des compétences, équipements et leur maintenance, achats et logistique, système d’information, etc.)

POLITIQUE ET PROJET D’ETABLISSEMENT
Cette politique, basée sur le développement permanent de notre structure et la responsabilisation forte de nos personnels et de nos médecins coordonnateurs, fait partie intégrante du projet d’établissement.
Le projet d’établissement dans le cadre des orientations stratégiques, des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM), ainsi que de la Certification de la Haute Autorité de Santé (HAS) a permis :
- d’avoir une vision globale sur l’organisation, le management, et la gestion des différents secteurs d’activité, ainsi que de fixer clairement les objectifs de l’établissement traduisant une stratégie qui permettent de s’adapter aux évolutions techniques, réglementaires et sociales, voire de les anticiper dans un environnement « concurrentiel »
- de répondre aux exigences du référentiel de Certification de la Haute Autorité de Santé, en particulier du chapitre I
« Management de l’établissement » du Manuel :
 Management stratégique (partie 1)
 Management des ressources (partie 2)
 Management de la qualité et de la sécurité des soins (partie 3)
et de rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement de l’établissement.
Le projet d’établissement se décline dans ses différents volets que sont le projet médical, le projet de soins, le projet social, le système d’information, etc.… et prend en compte leurs traductions financières. Par les règles et les priorités qu’il détermine, il est le garant de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.
Au-delà du projet d’établissement, la politique de gestion des risques associés aux soins doit désormais intégrer également :
- la loi « HPST » portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, plus connue sous l'expression « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » au travers de ces principales mesures : organisation régionale de la santé (PRS), gouvernance des hôpitaux, accès aux soins, prévention et santé publique (plans nationaux)… 

- le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé prévoit que la politique de lutte contre les événements indésirables est arrêtée par le Directeur de l'établissement, en concertation avec la Conférence Médicale d’Etablissement (CME) (art. R6111-2 CSP) et que sa mise en oeuvre est assurée par un «coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins » (art. R6111-4 CSP).
- le contexte sanitaire dans sa globalité : CPOM, Certification HAS et CAQES (Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins)
- les indicateurs obligatoires : indicateurs du bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales, indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
- la tarification à l’activité et ses conséquences
- le décret n° 2016-1151 du 24 août 2016 relatif au portail de signalement des événements sanitaires indésirables
- l’instruction no SG/HFDS/2016/340 du 4 novembre 2016 relative aux mesures de sécurisation dans les établissements de santé

STRUCTURES POUR LE PILOTAGE, LA COORDINATION ET LE TRAITEMENT DES RISQUES
Conformément au décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010, un Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins a été désigné, il est en charge du COmité des VIgilances et de GEstion des RISques (COVIGERIS), instance transversale aux Etablissements Sainte-Marguerite.
Conformément à la réglementation et à son règlement intérieur, le COVIGERIS :
- Développe un programme de gestion globale et coordonnée des risques qui - au travers de son règlement intérieur, de son programme d’actions et de plans d’actions - comporte les objectifs à atteindre et les
actions à mener en matière de prévention et de maîtrise des risques, de sensibilisation, d’information, de formation et d’évaluation du programme.
- Coordonne les différentes vigilances sanitaires réglementaires instaurées dans chaque établissement.

Le COVIGERIS au travers du CGRAS est notamment amené à exercer les missions suivantes :
 Contribuer par son expertise méthodologique à la définition des orientations stratégiques de l’établissement en matière de qualité et de sécurité des soins et à l’élaboration du programme d’actions pour la qualité et la sécurité des soins,
 Identifier et veiller à la diffusion de l’expertise méthodologique relative à la prévention, l’identification, l’analyse, la récupération et la réduction des évènements indésirables associés aux soins,
 Participer à l’identification des risques a priori en collaboration avec les différents experts pour la définition du programme d’actions et de ses indicateurs de suivi, 

 Contribuer à l’organisation et au développement du recueil de données internes en lien avec la sécurité des soins,
 Veiller à l’analyse des évènements indésirables en relation avec celle des plaintes et des réclamations, avec les secteurs d’activités,
 Veiller à la mise en oeuvre du programme d’actions en collaboration avec les différents experts et personnes ressources et les chefs de projets identifiés dans le programme,
 Coordonner une veille scientifique et réglementaire.

Et ce, en concertation avec :
 Les responsables de soin et l’équipe soignante
 La Commission des Usagers (CDU),
 L’Equipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH) spécialisée dans le domaine infectieux, dotée en personnel spécialisé,
 Le réseau de correspondants pour les vigilances réglementaires,
 Le responsable du management de la qualité en prise en charge médicamenteuse
 L’équipe de gestion de la qualité-sécurité de l’établissement, dotée en personnel spécialisé dans le domaine de la qualité-sécurité des soins, dotée également d’une compétence pour aborder les risques non médicaux (risques liés à la structure),
 Le réseau éventuel de référents médicaux et paramédicaux mis en oeuvre au sein des services en tant que de besoin,
 Le service de santé au travail,
 Le médecin responsable du Département d’Information Médicale (DIM)

MISE EN OEUVRE
Organiser la Gestion des risques
Consiste à impulser une politique et une culture de sécurité, définir les responsabilités afin d’avoir un impact sur les pratiques et, au plan technique d’identifier les risques, les analyser puis les réduire.

- S’assurer que la gestion des risques associés aux soins est efficiente dans chacun des établissements du groupe et la coordonner. Les plans d’actions rédigés doivent préciser les actions communes et spécifiques à chaque établissement, en effet, chaque établissement possède ses spécificités. En outre, ils ne seront jamais figés dans le temps, car le système de santé évolue en permanence ainsi que la société.
La gestion des risques vise leur réduction par des mécanismes de prévention et de protection. Elle comporte l’identification, l’analyse, la hiérarchisation et le traitement des risques par la mise en oeuvre de plans d’action.
Les priorités sont cohérentes avec la stratégie de l’établissement et ses activités à risque.
Les informations relatives aux risques sont rassemblées, organisées et traitées.
Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques. L’identification a priori des risques permet de gérer les risques prévisibles avant la survenue d’événements indésirables.
Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques. L’identification a posteriori concerne les accidents (risque patent) et catastrophes (si plusieurs patients sont touchés), les événements
indésirables, précurseurs d’accident, presque accidents, événements sentinelles qui témoignent de l’existence du risque.
Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.

- Prévoir l’organisation d’une cellule de crise dans le cadre du Plan blanc sous l’égide du Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins :
o définir les personnes à réunir et leur rôle en cas de crise
o définir les moyens nécessaires
o organiser un exercice de réunion de la cellule de crise une fois par an

- Etablir la liste officielle des différents responsables et acteurs de la gestion des risques.
Cette liste sera diffusée auprès de toutes les instances des différents établissements et auprès de tous les professionnels de santé.

- Coordonner et uniformiser ces politiques par la définition et l’adoption d’outils communs.
Concilier, voire harmoniser les procédures de gestion des risques
o afin de perfectionner la cohérence et la performance du système
o afin de faciliter la compréhension et augmenter l’adhésion des personnels concernés.
- Rédiger et valider les documents qualité et des recommandations de bonne pratique encadrant la gestion des risques.

Organiser la vigilance sanitaire
Le dispositif de vigilance sanitaire a pour but de renforcer la sécurité sanitaire par la connaissance des risques, ce qui permet d’éviter leur récurrence dans l’établissement ou dans d’autres établissements. Le signalement des événements, leur analyse, la gestion des alertes, la traçabilité des produits sont nécessaires à cette vigilance. Les vigilances sanitaires réglementaires s’appliquent aux produits de santé ainsi qu’aux cosmétiques.
- S’assurer que les vigilances sanitaires sont opérationnelles et les coordonner.
- Délimiter le périmètre des vigilances à encadrer.

Ce périmètre pourra être étendu en fonction de l’évolution des pratiques et des textes réglementaires et recommandations professionnelles.
- Etablir la liste officielle des différents responsables et acteurs des vigilances. Cette liste sera diffusée auprès de toutes les instances des différents établissements et auprès de tous les professionnels de santé.
- S’assurer que dans chaque établissement une politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle est en place.
- Coordonner et uniformiser ces politiques par la définition et l’adoption d’outils communs.
- Concilier, voire harmoniser les procédures de vigilance afin de perfectionner la cohérence et la performance de chaque vigilance et de faciliter la compréhension et augmenter l’adhésion des personnels concernés.
- Rédiger et valider les documents qualité ainsi que des recommandations de bonne pratique encadrant les vigilances.
- Assurer des échanges d’informations transversaux entre les différents professionnels impliqués dans chaque établissement.
- Améliorer le recueil, le contenu, la circulation et la transversalité de l’information.
- Développer, renforcer la communication en interne (en évitant la perte d’information) et en externe (entre les établissements assurer des échanges techniques, réglementaires, méthodologiques).
- S’assurer que les professionnels sont informés et formés à périodicité définie.
- Participer à la formation continue des professionnels de santé.
- Evaluer les activités de vigilances sanitaires
- Participer à la définition, en relation avec les professionnels compétents de l’établissement, des méthodes et indicateurs permettant, l’analyse, l’évaluation et le suivi des vigilances sanitaires et la sécurité transfusionnelle.

Notamment par un bilan des alertes et déclarations, des suites données, des incidents en rapport et de tout autre indicateur qu’il s'avérerait nécessaire de suivre.
Dans cette perspective, le COVIGERIS élabore chaque année un rapport annuel d’activité et un programme d’actions.

 

Expérience et satisfaction des patients

 

Dans la cadre de sa politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, notre établissement réalise une enquête de satisfaction interne.

Dans le but de mieux répondre à vos attentes et besoins, nous vous serions reconnaissant de partager votre expérience et votre satisfaction en répondant à ce questionnaire.

Votre opinion nous sera extrêmement précieuse et nous aidera à améliorer nos conditions d’accueil et de soins aux patients.

 

Afin d’évaluer votre niveau de satisfaction, vous serez contactés par sms et/ou e-mail directement par l’établissement, le lendemain de votre sortie.

 

Bilan des questionnaires de satisfaction 2016

Bilan des questionnaires de satisfaction 2017

Bilan des questionnaires de satisfaction 2018

Bilan des questionnaires de satisfaction 2019

 

Instances

Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)

Le CLIN est chargé d’élaborer et de conduire un programme d’actions visant à prévenir les infections nosocomiales et réduire leur fréquence. Les infections nosocomiales sont des maladies infectieuses acquises pendant une hospitalisation. Elles peuvent être directement liées aux soins ou survenir lors de l’hospitalisation mais indépendamment de tout acte chirurgical.

L’Etablissement est doté d’un CLIN chargé de prévenir et de surveiller les infections nosocomiales, d’engager des actions et de les évaluer périodiquement, de mettre en place une politique opérationnelle de lutte contre les infections nosocomiales, selon la Loi n° 98-535 du 1^er janvier 1998 (relative au renforcement de la sécurité sanitaire et qui a marqué une étape majeure en inscrivant parmi les missions et obligations de l’ensemble des établissements de santé, l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales), le Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 précisant les conditions d’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et la Circulaire n° 645 du 29 décembre 2000.

Le respect des règles élémentaires d’hygiène s’impose à tous, d’autant plus que leur application est une des conditions de la qualité des soins qui vous sont délivrés et conditionne le bon fonctionnement de nos établissements de santé (respect des protocoles : lavage des mains, tenue vestimentaire,...).

Tous les personnels de l’Etablissement conjuguent leurs efforts pour réduire le plus possible ce risque en observant une stricte hygiène des soins, en améliorant leurs techniques, en favorisant l’emploi des matériels et des produits à usage unique, en pratiquant des contrôles et des évaluations.

Toutes ces mesures sont assurées et coordonnées par le CLIN :

• Prévenir les infections en validant et en vérifiant la bonne observance des protocoles de soins
• Surveiller les infections à l’aide d’enquêtes régulières
• Élaborer et diffuser des recommandations de bonnes pratiques d’hygiène
• Améliorer la formation des professionnels de santé en hygiène hospitalière
• Mettre en place des actions de surveillance des infections nosocomiales
• Renforcer le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales
• Évaluer les actions menées.

 

Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)

Selon les Articles L.710-3-1 et 710-3-2 de la Loi n° 95-116 du 4 février 1995, les établissements de santé sont tenus de prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent. Ces moyens doivent être définis par le projet d’établissement visé à l’Article L.714-11. La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable pouvant conduire à l’allongement du temps de séjour au sein de l’établissement. Dans cet établissement, les équipes soignantes s’engagent à prendre en charge votre douleur, à la soulager et à vous donner toutes les informations utiles.

Les responsabilités du CLUD sont :

• de proposer, pour améliorer la prise en charge de la douleur, les orientations les mieux adaptées à la situation locale devant figurer dans le projet d’établissement (Article L.710-3-1 du code de la santé publique).
• de coordonner au niveau de l’ensemble des services de l’établissement toute action visant à mieux organiser la prise en charge de la douleur.

Nous mettons en œuvre tous les moyens disponibles pour prendre en charge et soulager votre douleur. Pour cela, votre participation est primordiale. C’est pourquoi un questionnaire « douleur » vous sera remis au cours de votre hospitalisation. Vous trouverez également dans ce livret d’accueil, des annexes relatives aux modalités de lutte contre la douleur concernant les adultes et les enfants.

La douleur est perçue différemment selon les circonstances, l’humeur et bien d’autres facteurs. En effet selon l’efficacité des traitements la prise en charge thérapeutique peut évoluer. Une douleur peut devenir persistante, d’origine encore inconnue, et non améliorée par de multiples traitements. Cependant la compréhension de votre douleur en facilitera l’amélioration. La douleur peut avoir un impact important dans votre vie au quotidien, votre travail, votre sommeil vos relations avec la famille, les amis. Il est essentiel d’identifier ces difficultés afin de trouver des solutions adaptées à votre cas.

• La douleur aigue qui est un signal d’alarme et qui survient après une opération, une blessure etc. Dans notre établissement cette douleur est systématiquement anticipée, traitée, et évaluée.
• La douleur chronique qui est une douleur rebelle persistante depuis plusieurs mois dont la cause nécessite des investigations mais qui peut être atténuées avec diverses méthodes comme la rééducation, la relaxation, les médicaments, la physiothérapie, les thérapies comportementales, l’électrostimulation…

COmité des VIgilances et de GEstion des RISques (COVIGERIS)

Conformément à la Circulaire 2004-176 du 29 mars 2004, le COVIGERIS, organe commun à l’ensemble des Etablissements Sainte-Marguerite, développe un programme de gestion globale des risques et coordonne les différentes vigilances sanitaires réglementaires instaurées dans chacun des établissements. Cette organisation s’articule, pour la Gestion des risques, au travers d’une Cellule de vigilance et pour les Vigilances sanitaires, au travers de l’organisation mise en place par les correspondants locaux des différentes vigilances sanitaires encadrées.

 

Cellule de vigilance

La Cellule de vigilance est destinataire des fiches d’événements indésirables et est chargée conformément à une procédure d’en assurer le traitement (analyse et transmission aux responsables impliqués). Une analyse de ces évènements indésirables est régulièrement assurée afin de mettre en place des actions correctives et préventives.

 

Matériovigilance

La matériovigilance a pour objet la surveillance des incidents ou des risques d’incidents résultant de l’utilisation des dispositifs médicaux. (Article R.665.48 du Code de la Santé Publique). Il est rappelé qu’on entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit à l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales, et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques, ni par le métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Toute personne ayant connaissance d’un incident ou d’un risque d’incident mettant en cause un dispositif doit le déclarer auprès du correspondant de matériovigilance. Le matériel utilisé est contrôlé et traité selon les textes en vigueur.

 

Pharmacovigilance

La pharmacovigilance est l’ensemble des techniques d’identification, d’évaluation et de prévention du risque d’effets indésirables des médicaments mis sur le marché. Un médecin ou un personnel soignant constatant un effet indésirable ou inattendu susceptible d’être dû à un médicament doit prévenir le correspondant de pharmacovigilance, à savoir le médecin coordonnateur.

 

Infectiovigilance

Elle a pour objet la surveillance des infections nosocomiales ou de tout épisode infectieux épidémique ou au décours d’une hospitalisation. Cette surveillance fait l’objet d’une collaboration étroite avec le CLIN et son Président.

 

Identitovigilance

L’identitovigilance a pour objet la surveillance et la gestion des risques et erreurs liés à l’identification des patients tout au long de leur prise en charge (soins, administrative…) et de leur parcours dans l’établissement. Afin de répondre à l’Instruction N°DGOS/MSIOS/2013/281 du 7 juin 2013 relative à l’utilisation du nom de famille (ou nom de naissance) pour l’identification des patients dans les systèmes d’information des structures de soins, lors de votre hospitalisation, nous vous identifierons par votre nom de naissance et votre nom d’usage.

 

COmmission du MEdicament et des DIspositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS)

Conformément aux articles R5126-48 et suivants du Code de la Santé Publique, la commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles participe par ses avis à l'élaboration :

• De la liste des médicaments et dispositifs médicaux stériles dont l'utilisation est préconisée dans l'établissement.
• Des recommandations en matière de prescription et de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles et de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse.

Commune à l’ensemble des Etablissements Sainte-Marguerite elle est organisée au sein de chaque établissement en Commissions Locales : « La Commission Locale Circuit du Médicament et des DMS » : Cette commission est chargée principalement de l’encadrement (par des procédures, de la formation, des audits) de la sécurisation et l’amélioration du circuit du médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (DMS).

 

Comité Liaison Alimentation Nutrition (CLAN)

Conformément à une circulaire de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, (circulaire DHOS/E1/n°2002/186 du 29 mars 2002), le CLAN est une structure consultative participant par ses avis ou propositions à l'amélioration de la prise en charge nutritionnelle des patients. Le comité est composé de différentes catégories professionnelles, concernées par l’alimentation et la nutrition du patient.

La nutrition est un soin qui doit faire l’objet d’une organisation et de règles spécifiques. Il s’agit d’adapter le soutien au risque nutritionnel en se basant sur des recommandations d’apports nutritionnels et sur une organisation des soins en nutrition.